Guía Clínica: Primera Parte
Infección
Respiratoria Aguda Baja de Manejo
Ambulatorio en Menores de 5 Años.
1. EXTRACTO
DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
INFECCION
RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AÑOS
Definición:
Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la
vía aérea inferior. Patologías Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes
enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica
habitual:
Asma aguda
(Crisis asmática)
Asma
bronquial
Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
Bronquiolitis aguda
Bronquitis
aguda
Bronquitis, no especificada como aguda o crónica
Epiglotitis
Coqueluche
Gripe con
manifestaciones respiratorias, virus no identificado
Infección
aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores
Influenza
Laringitis
aguda
Laringitis
obstructiva aguda
Laringotraqueítis
Neumonía
(Todas las de manejo ambulatorio)
Síndrome
bronquial obstructivo agudo
Síndrome
bronquial obstructivo recurrente
Síndrome
coqueluchoideo
Traqueítis
Traqueobronquitis
a. Acceso:
Beneficiarios menores de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA Baja.
b.
Oportunidad:
Tratamiento
Desde
confirmación diagnóstica.
Seguimiento
Kinesioterapia
respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicación.
c.
Protección Financiera:
2.
ANTECEDENTES
Las
infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta pediátrica
en atención primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las
consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de
agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar,
las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.
En las
Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), hace una década, en 1994, la
neumonía era la primera causa de mortalidad infantil tardía, dando cuenta del 24%
de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurrían en domicilio.
Así, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atención
Primaria de Salud, con un Programa Unificado de Infecciones Respiratorias
Agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones terapéuticas en
base a parámetros preferentemente clínicos, y al apoyo radiológico o de
Laboratorio (Astudillo et al. 1994). En la actualidad, ante la baja mortalidad
por neumonía, los esfuerzos deben enfocarse a mejorar la calidad de vida de
nuestros niños, en especial si se considera el creciente aumento de pacientes
portadores de enfermedades respiratorias crónicas(Girardi G, Astudillo P, &
Zuñiga F 2001).
La Reforma
Sanitaria recoge el impacto de este programa, el cual ha contribuido en forma
muy importante a la reducción de los actuales índices de mortalidad infantil,
de 7,8/1000 NV (2002) comparado con 16/1000 NV (1990).
3. MAGNITUD
DEL PROBLEMA
De todos los
fallecidos por IRA, en más del 90% de los casos la causa del deceso es la
neumonía. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tardía.
Cerca de un 40% de estos fallecimientos aún ocurren en domicilio o trayecto al
hospital, muchas veces sin atención médica oportuna, hecho que se repite en
todos los países latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro país, esta
cifra va en progresivo descenso, producto de las intervenciones: Programa
Nacional de IRA y Campaña de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad
infantil de mayor reducción en la última década. No obstante, continúa
siendo la
principal causa de mortalidad evitable en la infancia. Dentro de las IRA bajas,
las más importantes son el SBO, que da cuenta del 23- 25% del total,
constituyendo la principal causa específica de morbilidad pediátrica en Chile,
y la neumonía, cuyo promedio anual es 2,1%. Como es sabido, en todo el país
estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada
con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el frío y la contaminación
atmosférica.
En efecto,
del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total de consultas;
el SBO de 15 a más de 30%, y las neumonías de un 1 a un 5%. La incidencia de
IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por niño, disminuyendo claramente
su frecuencia con la edad. El 77% de los niños presenta al menos una IRA baja
antes de los 4 años. A esta edad, el 58% de los niños ha tenido SBO. De ellos,
52,1% lo presenta en sus 2 primeros años de la vida, un 30% deja de tenerlo a
los 2 años (sibilancias transitorias) y un 22% lo continúa teniendo a los 4
años (sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3° o 4° año
(sibilancias de inicio tardío).
Es preciso
destacar que el SBO es también un importante factor de riesgo de enfermar por
neumonía. Así, los niños que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por
neumonía claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y
éstos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las IRA
son también la principal causa de hospitalización en pediatría (Aranda C et al.
2002)
Las
infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de agentes
infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias.
Con respecto a etiología viral, las IRA bajas se deben principalmente a 4
grupos de virus: Virus Sincisial Respiratorio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza
1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiológicos varían según la edad,
siendo los más importantes: en el período neonatal: Streptococcus beta 10 hemolítico
grupo B y Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae (este último con reducida frecuencia desde que se inició
la vacunación); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus neumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA MANEJO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
3.-DEFINICION
Inflamación
aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción.
Puede
comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad
más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.
AGENTE
ETIOLOGICO
La etiología
más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras
etiologías
son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico),
agentes
físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases
irritantes).
4.- CUADRO
CLINICO
Anamnesis:
Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos
disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de
dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Examen
Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse
según la
siguiente escala:
• Grado I:
Disfonía (tos
y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el
esfuerzo (llanto).
• Grado II:
Disfonía
(tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal
o intercostal o subcostal).
• Grado III:
Disfonía
(tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de
hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo
pulmonar.
• Grado IV:
Fase de Agotamiento
Disfonía,
estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente
disminución
de la dificultad respiratoria.
5.- TRATAMIENTO:
Grado 1:
•
Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario. Indicación
expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o
3. Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada.
Grado 2:
•
Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de
solución salina.
• Nebulizar
durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio
de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces, sólo
si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la primera
nebulización. Observar durante 2 horas después de la última nebulización por
probable efecto rebote.
• Como
alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de
0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2
ml de suero fisiológico.
•
Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis
o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo
fármacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.
•
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación
post tratamiento.
Grado 3:
•
Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
Grado 4:
•
Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado. En
lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación
transcricoidea de un trocar grueso (cricotirotomía), técnica que se describe a
continuación.
BRONQUITIS
AGUDA
DEFINICION
Enfermedad
inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada,
generalmente de etiología viral
AGENTE
ETIOLOGICO
Rinovirus,
VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.
CUADRO
CLINICO
Anamnesis:
Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del
estado general.
Examen
Físico: Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Neumonía
•
Laringotraqueítis
• Coqueluche
TRATAMIENTO
Medidas
generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación según
tolerancia.
Medicamentos:
•
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC
rectal o 38ºC axilar.
• No usar
mucolíticos ni antitusivos.
•
Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana. Kinesiterapia
respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.
Instrucciones
a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por más de 48
horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.
COMPLICACIONES
• Neumonía
• Sobreinfección
bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)
SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE.
EPISODIO
AGUDO
DEFINICION
Enfermedad
caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de
evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en
meses fríos. También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al
primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección
viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo
ambulatorio.
AGENTE
ETIOLOGICO
VRS (el más
frecuente). Además, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente
Mycoplasma.
CUADRO
CLINICO
Anamnesis:
Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias
audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse,
según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse
episodios de apnea.
Examen
físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea,
retracción
torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada,
sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido
o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo,
compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.
LABORATORIO
No requiere.
Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Neumonía
•
Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía
congénita,
ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope.
• Cuerpo
extraño endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de síndrome de penetración.
TRATAMIENTO
• Medidas
generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control
de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).
•
Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol
presurizado
de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la
gravedad de la obstrucción bronquial.
INSTRUCCIONES
PARA EL TRATAMIENTO
1.
Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol presurizado
en dosis medida, con aerocámara
a)
Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud
b) Aplicar
la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado
c) Agitar el
inhalador presurizado.
d)
Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar
la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación.
Indicación
de corticoides
• Pacientes
que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral
1–2 mg/kg en
dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o
betametasona).
• Pacientes
enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2
mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al
día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.
• Los
corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis
obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está ecibiendo en forma
profiláctica.
3.
Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
• Lactante
con signología de hipersecreción.
• Luego de
la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a
7.
• Las
técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,
descompresiones,
vibraciones, tos asistida y aspiración.
• Están
expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues
pueden
agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.
4.
Instrucciones a la madre o cuidador (a):
• Los
pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a
su domicilio
deberán controlarse al día siguiente.
• Entrenar
en el uso de la terapia inhalatoria.
• Volver a
consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24 horas, aumento de la
dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica).
COMPLICACIONES
• Neumonía
•
Atelectasia
•
Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo
•
Insuficiencia respiratoria
CRITERIOS DE
DERIVACION
Según
diagrama de hospitalización abreviada
