Infección Respiratoria Aguda Baja

                                 Guía Clínica: Primera Parte

        Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo

 Ambulatorio en Menores de 5 Años.

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AÑOS

Definición: Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior. Patologías Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

 Asma aguda (Crisis asmática)

 Asma bronquial

 Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

 Bronquiolitis aguda

 Bronquitis aguda

 Bronquitis, no especificada como aguda o crónica

 Epiglotitis

 Coqueluche

 Gripe con manifestaciones respiratorias, virus no identificado

 Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores

 Influenza

 Laringitis aguda

 Laringitis obstructiva aguda

 Laringotraqueítis

 Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

 Síndrome bronquial obstructivo agudo

 Síndrome bronquial obstructivo recurrente

 Síndrome coqueluchoideo

 Traqueítis

 Traqueobronquitis

a. Acceso: Beneficiarios menores de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA Baja.

b. Oportunidad:

 Tratamiento

Desde confirmación diagnóstica.

 Seguimiento

Kinesioterapia respiratoria dentro de 72 hrs. desde indicación.

c. Protección Financiera:

2. ANTECEDENTES

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.

En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), hace una década, en 1994, la neumonía era la primera causa de mortalidad infantil tardía, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurrían en domicilio. Así, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atención Primaria de Salud, con un Programa Unificado de Infecciones Respiratorias Agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones terapéuticas en base a parámetros preferentemente clínicos, y al apoyo radiológico o de Laboratorio (Astudillo et al. 1994). En la actualidad, ante la baja mortalidad por neumonía, los esfuerzos deben enfocarse a mejorar la calidad de vida de nuestros niños, en especial si se considera el creciente aumento de pacientes portadores de enfermedades respiratorias crónicas(Girardi G, Astudillo P, & Zuñiga F 2001).

La Reforma Sanitaria recoge el impacto de este programa, el cual ha contribuido en forma muy importante a la reducción de los actuales índices de mortalidad infantil, de 7,8/1000 NV (2002) comparado con 16/1000 NV (1990).

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

De todos los fallecidos por IRA, en más del 90% de los casos la causa del deceso es la neumonía. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tardía. Cerca de un 40% de estos fallecimientos aún ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atención médica oportuna, hecho que se repite en todos los países latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro país, esta cifra va en progresivo descenso, producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaña de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reducción en la última década. No obstante, continúa

siendo la principal causa de mortalidad evitable en la infancia. Dentro de las IRA bajas, las más importantes son el SBO, que da cuenta del 23- 25% del total, constituyendo la principal causa específica de morbilidad pediátrica en Chile, y la neumonía, cuyo promedio anual es 2,1%. Como es sabido, en todo el país estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el frío y la contaminación atmosférica.

En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total de consultas; el SBO de 15 a más de 30%, y las neumonías de un 1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por niño, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de los niños presenta al menos una IRA baja antes de los 4 años. A esta edad, el 58% de los niños ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta en sus 2 primeros años de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 años (sibilancias transitorias) y un 22% lo continúa teniendo a los 4 años (sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3° o 4° año (sibilancias de inicio tardío).  

Es preciso destacar que el SBO es también un importante factor de riesgo de enfermar por neumonía. Así, los niños que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumonía claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y éstos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las IRA son también la principal causa de hospitalización en pediatría (Aranda C et al. 2002)

Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. Con respecto a etiología viral, las IRA bajas se deben principalmente a 4 grupos de virus: Virus Sincisial Respiratorio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiológicos varían según la edad, siendo los más importantes: en el período neonatal: Streptococcus beta 10 hemolítico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este último con reducida frecuencia desde que se inició la vacunación); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus  neumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

 INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA MANEJO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

 LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

3.-DEFINICION

Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción.

Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.

AGENTE ETIOLOGICO

La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras

etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico),

agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes). 

4.- CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse

según la siguiente escala:

• Grado I:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).

• Grado II:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal).

• Grado III:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.

• Grado IV: Fase de Agotamiento

Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente

disminución de la dificultad respiratoria.

5.- TRATAMIENTO:

Grado 1:

• Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario. Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada.

Grado 2:

• Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina.

• Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la primera nebulización. Observar durante 2 horas después de la última nebulización por probable efecto rebote.

• Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.

• Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo fármacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.

• Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación post tratamiento.

Grado 3:

• Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Grado 4:

• Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación transcricoidea de un trocar grueso (cricotirotomía), técnica que se describe a continuación.

BRONQUITIS AGUDA

DEFINICION

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada, generalmente de etiología viral

AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general.

Examen Físico: Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Neumonía

• Laringotraqueítis

• Coqueluche

TRATAMIENTO

Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación según tolerancia.

Medicamentos:

• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.

• No usar mucolíticos ni antitusivos.

• Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana. Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.

COMPLICACIONES

• Neumonía

• Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)

 SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO

AGUDO

DEFINICION

Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

AGENTE ETIOLOGICO

VRS (el más frecuente). Además, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea,

retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

LABORATORIO

No requiere. Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Neumonía

• Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía

congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope.

• Cuerpo extraño endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de síndrome de penetración.

TRATAMIENTO

• Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

• Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol

presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial.

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocámara

a) Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud

b) Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado

c) Agitar el inhalador presurizado.

d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación.

Indicación de corticoides

• Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral

1–2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona).

• Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.

• Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está ecibiendo en forma profiláctica.

3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:

• Lactante con signología de hipersecreción.

• Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7.

• Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.

• Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues

pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

4. Instrucciones a la madre o cuidador (a):

• Los pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a

su domicilio deberán controlarse al día siguiente.

• Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.

• Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica).

COMPLICACIONES

• Neumonía

• Atelectasia

• Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo

• Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE DERIVACION

Según diagrama de hospitalización abreviada